Wizyta domowa lekarza – region Trójmiasto (do 40km)

300 

Czy choruje Pan/Pani na choroby przewlekłe (np. Choroba wrzodowa żołądka, Choroba zapalna jelit, Anemia, Nadciśnienie tętnicze, Cukrzyca, Astma Oskrzelowa, Choroby Płuc, Choroby neurologiczne, Choroba niedokrwienna serca, choroby przewodu pokarmowego) *

Czy choruje Pan/Pani na chorobę nowotworową? *

Czy bierze Pan/Pani leki na stałe? *

Czy przeszedł Pan/Pani jakieś operacje? (jeżeli tak proszę podać rodzaj operacji i datę) *

Czy ma Pan/Pani uczulenie na leki: tak/nie *

Czy jest Pani w ciąży? *

Oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje o dolegliwościach są prawdziwe *

Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego. Zgadzam się na wykonanie niniejszej usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. Jestem świadomy, że oznacza to utratę przeze mnie prawa do odstąpienia od umowy, o którym mowa w ustawie z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.U. 2014 poz. 827 ze zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Usługodawcę moich danych osobowych dotyczących zdrowia i seksualności (dane osobowe szczególnej kategorii, o których mowa w art. 13 Rozporządzenia RODO - tzw. dane wrażliwe), w celu prawidłowego wykonania Umowy, na zasadach przewidzianych w polityce prywatności Serwisu Internetowego twojarecepta.com.pl. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w przypadkach i w zakresie w jakim są niezbędne do wykonania Umowy przez Usługodawcę, skutkuje brakiem możliwości wykonania Umowy.
* (opcjonalne)

Kategoria: Tagi: ,